Originalmente propuesto originalmente por Dante Orlandella y James Reason, se le suele llamar también “modelo del efecto acumulativo”, y es de gran utilidad para la gestión de riesgos y prevención de problemas en el sector aeronáutico.
Entre la aviación comercial y el comercio internacional hay factores que evidencian varias similitudes, especialmente en su operatoria diaria, más allá de la radical diferencia de la seguridad de las vidas humanas que caracteriza la primera de estas dos actividades económicas y profesionales.
Una primera relación se deriva de la naturaleza de ambos sectores: el turismo, los viajes de negocios y el transporte internacional de bienes necesitan –no siempre de manera exclusiva– de la actividad aeronáutica para poder desarrollarse.
Ahora bien, en lo particular –operaciones de exportación e importación, y operaciones aéreas con pasajeros y carga– las semejanzas se multiplican: actores intervinientes en al menos dos países distintos (con regulaciones y culturas distintas); multiplicidad y heterogeneidad de sujetos participantes (empresas, medios de transporte, intermediarios, funcionarios públicos, etc); marcos regulatorios supranacionales, y una actividad diaria sujeta a contingencias operativas y decisiones urgentes de impacto inmediato.
Modelo de Queso Suizo
Estos denominadores comunes dan lugar a que una herramienta frecuentemente empleada en la aviación comercial –el “Modelo del queso suizo”– pueda ser de mucha utilidad en el mundo del comercio internacional; especialmente en lo que concierne a sus aspectos técnicos y operativos.
Este modelo es una herramienta de análisis y gestión de riesgos, representada gráficamente mediante una secuencia lineal de fetas de queso (que referencian a ciertos dominios o defensas de un sistema organizacional) y sus respectivos agujeros (a modo de fallas o quiebres de dichas defensas). El modelo consta de:
- Cuatro dominios: influencias de la organización; supervisión; condiciones previas; actos específicos.
- Dos tipos de fallas: latentes (agujeros de las primeras 3 rebanadas de queso) y activas (los de la última).
- Vector de problemas: atraviesa todas las rebanadas hasta que un escenario adverso se materializa.
Si bien este modelo suele tener adaptaciones, es posible esbozar algunas consideraciones generales:
- Los problemas suceden por una combinación de fallas activas y latentes.
- Cada falla es por sí misma necesaria, pero no suficiente, para quebrar todas las defensas del sistema.
- Los agujeros (fallas) están siempre mutando: pueden abrirse y cerrarse, y variar en tamaño y posición.
- Un problema surge si el vector atraviesa todas las fetas, y esto sucede porque cada una tien al menos un agujero en la misma posición y al mismo tiempo, es decir, si se alinean momentáneamente varias fallas.
Fallas latentes
Los quiebres sobre los primeros tres dominios del conjunto nacen de errores estructurales en el diseño de procesos y sistemas, por decisiones de la dirección y/o de los mandos medios (y avaladas por la dirección). Es decir, son producidos por personas que a menudo están lejos, en tiempo y en espacio, del inconveniente.
Dichas decisiones son factores contributivos cuyas consecuencias (tardías) pueden permanecer latentes o inactivas durante cierto tiempo (días, semanas, e incluso meses) sin efectos negativos. Se hacen evidentes cuando quiebran todas las defensas tras haberse combinado con fallas activas y/o con circunstancias de activación externos.
La falla latente –en contraposición con una falla activa, cuya anticipación a veces es difícil de lograr– puede ser identificada y subsanada antes de que desencadene una situación desfavorable. Sin embargo, al principio no se la percibe como amenazante por sí sola, dado que no es interpretada como una condición potencialmente adversa.
Así, las condiciones latentes pueden agruparse de la siguiente manera:
- Inadecuada gestión de riesgos (éstos no se controlan sino que permanecen latentes hasta activarse por medio de factores desencadenantes).
- Sistematización de incumplimientos o desvíos (contexto donde la excepción pasa a ser la regla).
Fallas activas
A partir de las fallas latentes se van configurando factores que pueden afectar el desempeño del personal. Diseño deficiente de equipos de trabajo, objetivos incompatibles, comunicación deficiente, postergación de mantenimientos y capacitaciones, son sólo algunos ejemplos.
Las fallas activas –también consideradas en este modelo como actos inseguros– son acciones u omisiones que de manera inmediata generan consecuencias negativas. Son cometidas por el personal que están en contacto diario con clientes internos y externos, proveedores, etc; y pueden ser de dos tipos:
- Errores comunes: aquellos que, aún con intención de cumplir las reglas y procedimientos prescritos, suceden de manera involuntaria, a raíz de olvidos, deslices o desconocimiento.
- Violaciones: desviaciones conscientes y/o deliberadas; ya sea por falta de compromiso, por prácticas poco éticas y/o por la necesidad cumplir objetivos en un marco de urgencia permanente o sobrecarga de trabajo.
Las fallas activas no son la causa de los problemas de manera exclusiva, sino más bien sus síntomas. Cuando se combinan con condiciones no óptimas de trabajo (fallas latentes), el vector atraviesa la última “rebanada de queso” y el escenario adverso se hace realidad.
Influencias de la organización
La primera rebanada se refiere al nivel de la alta dirección, en el cual se toman decisiones gerenciales (de índole financiera, comercial, industrial, etc.) que impactan sobre la asignación de recursos y el diseño de políticas y reglamentos generales. En este nivel, influyen también aspectos políticos internos dentro del equipo directivo de la organización.
Correctamente decididas y materializadas, las acciones en este dominio representan la primera defensa para evitar situaciones adversas; pero cuando no es así, posibilitan el surgimiento de fallas latentes. Pueden estar relacionadas al presupuesto en materia de recursos humanos, al capital de trabajo, desarrollo de proveedores y de nuevos productos, etc.
Es por lo tanto esperable que tengan lugar decisiones que –si bien puede que persigan un objetivo legítimo y positivo– den origen a fallas latentes si se toman en las circunstancias equivocadas y/o en base a información insuficiente. A modo de ejemplo:
- Capital de trabajo: reducir en cierto porcentaje el stock de seguridad de insumos, procurando un impacto positivo sobre el capital de trabajo.
- Costos logísticos: desarrollar nuevos proveedores de servicios logísticos, con miras a la contratación de alternativas al menor costo posible.
- Recursos humanos: no contratar una persona adicional ante la renuncia del coordinador del área de comercio exterior, la cual pasa de tener tres funcionarios a tener dos.
Supervisión
La segunda feta se refiere al nivel de mandos medios. En este dominio se toman decisiones de tipo táctico y ejecutivo en materia de comunicación interna, diseño de equipos de trabajo, establecimiento de objetivos, capacitaciones y entrenamientos, diseño de procedimientos e indicadores de control, etc.
En condiciones óptimas, en este nivel se podría frenar el vector de problemas que atravesó la defensa anterior. Pero cuando por un control inseguro o insuficiente se toman decisiones de baja calidad, el vector cruza y además se van cimentando condiciones para que ocurran perforaciones en las “rebanadas de queso” subsiguientes.
Comunicación insuficiente, indicadores no confiables, deficiencias en el diseño de equipos de trabajo (falta de experiencia, personal insuficiente, perfiles inadecuados, etc), procedimientos impracticables, y carencias en formación y capacitación, entre otros, son algunas de las fallas latentes en este caso.
Continuando con el ejemplo anterior, se pueden plantear las siguientes decisiones y escenarios:
- Stock de seguridad: un control deficiente impide alertar intermitencias en el cumplimiento, por parte de un proveedor del exterior, en las fechas de entrega de uno de los insumos que importa la empresa.
- Nuevos proveedores de logística: por malas experiencias al contratar nuevos proveedores de logística nacional e internacional buscando mejores costos, se decide proceder con cautela en este punto.
- Área de comercio exterior: a la decisión tomada en el dominio anterior, le siguen las siguientes:
– Se deja a cargo del departamento de comercio exterior a uno de los colaboradores del funcionario saliente.
– No se analiza la carga de trabajo que estaba teniendo el área, ni la aptitud de su nuevo responsable para asumir la coordinación de la misma.
En este punto, se puede plasmar lo desarrollado hasta aquí representando los escenarios descritos mediante los citados vectores.
- La decisión respecto a los servicios logísticos se refleja en la flecha que atraviesa la primera rebanada y rebota en la segunda (dominio que el vector de problema no pudo quebrar).
- Las acciones sobre recursos humanos y stocks están representadas por la flecha que atraviesa también la segunda defensa. A efectos de simplificación gráfica, se emplea aquí sólo un vector para ambas decisiones.
Condiciones previas
La tercera rebanada representa la consolidación de fallas latentes previas y desatendidas, dando lugar a contextos de trabajo propicios para que tengan lugar los errores y violaciones. Se trata de circunstancias donde la excepción ya se ha convertido en la regla y/o se ha generado cierta sistematización de irregularidades.
Largas jornadas de trabajo, personal fatigado, presión de tiempos permanente, prácticas de comunicación inadecuadas, falta de hábitos y disciplina, carga de trabajo excesiva, insuficiente idoneidad para las funciones a desempeñar, y capacitación insuficiente, entre otras circunstancias poco favorables, son algunos casos de “condiciones previas”.
En línea con los ejemplos expuestos, el escenario sería el siguiente:
- Stock de insumos importados: la supervisión deficiente del dominio anterior dio lugar a que:
– Se sistematizan las entregas tardías del proveedor, sin tomar acción el respecto.
– Las existencias de seguridad del insumo son utilizadas con mayor frecuencia, reduciendo el margen de acción ante contingencias operativas y/o picos de producción. - Servicios de freight forwarding: la decisión de la instancia previa impide la contratación de proveedores de dudoso desempeño o referencias inexistentes. Por lo que no se contrata cualquier alternativa de servicio (por más económica que sea) en cualquier circunstancia.
- Coordinador de comercio exterior: asume su nueva función bajo las siguientes circunstancias:
– Tiene menos formación y experiencia que el funcionario saliente, por lo que su perfil técnico y actitudinal aún no es apto para asumir sus nuevas responsabilidades.
– Enfrenta una sobrecarga de trabajo junto a su colaborador, dado que el área tiene una persona menos e igual cantidad de operaciones que antes.
Actos específicos
Aquí suceden las “fallas activas” por parte del personal más operativo de la organización, es decir, los errores comunes o violaciones a procedimientos y reglas, tal como se explicó anteriormente.
Estas fallas activas (pueden ser resultado de la consolidación de las fallas latentes de “dominios” anteriores) representan el eslabón final para que la situación adversa se haga realidad. En este proceso, también pueden haberse combinado con factores externos desencadenantes.
Entonces:
- Demora en entrega de insumos: el proveedor falla en el plazo de entrega por segunda vez en forma consecutiva. Esta situación se da en el marco de un menor stock de seguridad, y de una comunicación deficiente entre las áreas de comercio exterior y producción respecto a posible faltante del insumo.
- Operaciones de importación: la coordinación de la importación adolece de las siguientes fallas:
– Decisión de embarcar vía marítima en lugar de aérea (como alternativa para acortar el plazo de arribo).
– Selección de un servicio con transbordo, y consecuentemente con mayor tiempo de tránsito.
Escenario adverso
La concatenación de fallas latentes y activas provoca el faltante del insumo. Según las acciones que, de manera reactiva, pudieran ponerse en marcha, los efectos podrían ser, entre otros:
- Parada de la línea de producción, con las consecuentes demoras y entrega tardía al cliente (y las esperables tensiones comerciales con éste último).
- Compra de insumos a proveedores alternativos de mayor costo, menor calidad u otros aspectos no deseados.
La representación visual, una vez materializado el problema, quedaría como la muestra la imagen a continuación.
Si bien se ha desarrollado este ejemplo desde la perspectiva de la empresa importadora, el “Modelo del queso suizo” podía ser aplicado también a los otros actores de la operación (proveedor del insumo, freight forwarder, despachante de aduana, etc).
A priori se podrían señalar, por caso, las demoras en las entregas por parte del proveedor en origen. Una serie de fallas activas y latentes en sus procesos internos podría haber dado lugar a estos incumplimientos reiterados. Por diversas razones, durante cierto tiempo no despertaron reclamos de su cliente en destino.
Sin embargo, en combinación con un factor externo desencadenante –las fallas propias del cliente–, resultaron en el faltante de insumos de éste último. A partir de aquí podrían tener lugar ciertas tensiones comerciales entre ambas empresas.
Conclusiones
La gestión de riesgos y problemas bajo el “Modelo del queso suizo” se basa en el análisis de causas y síntomas, es decir, desde un enfoque proactivo (preventivo), y no simplemente reactivo (correctivo).
Busca centrarse no sólo en las fallas activas de los individuos, sino también en identificar y mitigar condiciones latentes en todos los niveles del sistema.
De esta manera se irá consolidando de manera implícita en la organización una cierta resistencia a la aceptación de escenarios adversos y/o riesgos innecesarios. Para ello es necesaria una especial atención a los siguientes aspectos:
- Definición de políticas
- Planificación de actividades y procesos (con especial énfasis en la comunicación)
- Asignación de recursos
- Realización de procesos y actividades
Nota publicada en Agosto 2019 en el portal Trade News, de Argentina. Click aquí para ver.
Por Lic. Gino Baldissare
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Toda la información difundida en este blog es exclusivamente a título personal. No es vinculante a las organizaciones y empresas en las que me desempeño o me he desempeñado.